薬物乱用頭痛のこと

４月になりました。今年も４分の一、終わったんですね。早いものです。

さて、久しぶりの「医療ネタ」です。
拙クリニックの院長ブログ先日書いた記事とかぶるのですが、なぜか最近タイトルの通り「薬物乱用頭痛」の患者さんを多く診るのでこちらにも「啓蒙」を兼ねて書いてみたいと思います。

頭痛に詳しい方は当然ご存知の疾患ですが、実は医者でもこの病名を知らない人はたくさんいます。よって患者さんが知らないのは当然です。
国際頭痛分類に従うと、「薬物乱用頭痛」で多いのは「鎮痛剤乱用頭痛」ですが、片頭痛の治療薬でありNSAIDSなどの鎮痛剤ではないトリプタン製剤やエルゴタミン製剤の乱用による頭痛もはいります。英語では総称してMOH=Medication Overuse HeadacheとかMedication (Drug) induced headacheと表されます。

その定義というか特徴として、
１）頭痛は１ヵ月に 15 日以上存在する｡（よって、２日に1回「以上」のペースで鎮痛剤などを服用している）
２）その状態が、３ヶ月以上持続している

特に、一般的なNSAIDSと総称される鎮痛剤（いわゆる痛み止めで、医師が処方する薬か市販の薬かは問わない）を１ヶ月に15日以上服用する。
片頭痛治療薬といわれるトリプタン製剤やエルゴタミン製剤を月に10日以上服用する。この中には、市販薬に多いタイプの鎮痛剤とカフェイン（片頭痛に効果があるとされる）の「合剤」を連用しているものも含まれます。
その他に、単一の頭痛薬内服に限らず、複数の組み合わせ、特にエルゴタミン、トリプタン､鎮痛薬､オピオイド（麻薬性鎮痛薬）などを２種類、３種類と組み合わせて、合計で月に15日以上の頻度で服用しているものも含まれます。

なぜこのような状態が起こるのかというと、要するに痛み止めの使い過ぎによって、脳内の痛み調整系が異常を来たし痛みに対する閾値が低下してしまうのです。つまりちょっとのことで凄く痛くなり、痛みに対して敏感、または過剰に反応する状態に陥っているものです。
本来は、普通の片頭痛患者さんであったはずなのですが、痛みに対して鎮痛剤を使用しているうちに、その使用頻度が多くなってしまい、「ちょっと痛いとすぐ薬を飲む」「薬を飲まないといつも痛い」「頭痛に対する恐怖、不安のために痛み止めを毎日のように服用する」という状態になって、痛み止めの効きが悪くなり、効果の持続時間が短くなります。すると更に痛み止めを飲む量、回数が増えるという悪循環に陥るものです。

治療には、まず「原因薬物」を特定し、それを中止する事が大切です。
つまり「頭痛薬が引き起こした頭痛」なのですから、その頭痛薬を止める事が大切なのです。しかし、頭痛があるのに頭痛薬を止めたら頭痛が治りません。ただ単純に「痛み止めを飲むのをやめなさい」と言うだけでは患者さんはその指示を守れないと思います。

頭痛の治療経験の豊富な医師（必ずしも脳外科医でなくても良い、頭痛診療に時間と情熱をかけている医師を探す事です）を受診して、薬物乱用頭痛なのかどうかの判断を仰ぎ、原因薬物を特定する事から治療は始まります。そして、急に痛み止めを止めるといっても無理な場合もあるので、患者さんによっては服薬量を減らす事から始める必要があるでしょう（中止する事が原則です）。
鎮痛剤を止めたり、減らすと頭痛が治らない訳ですから、これは他の薬物で「コントロール」する必要があります。片頭痛発作の特効薬と考えられるトリプタン製剤を試していない人はこれを中心に服用しながら、鎮痛剤を減らし、場合によっては精神安定剤、抗うつ薬、抗てんかん薬などを併用して治療します。これらの薬が、痛み刺激に対する閾値の低下した（つまり痛みに異常に過敏になった）脳の過剰興奮性を抑えて、正常に戻す働きが期待されます。

こういった治療を最低でも１ヶ月は続ける必要があります。すぐに「効果がない」とか「かわりない」といって治療を諦めたり、医師を変えたりするのは得策ではありません。また鎮痛剤を断薬すると３日以内に「離脱性頭痛」が出現し１週間近く酷い頭痛が続いたりします。ここでめげないで痛み止めを飲まない、という状態を継続するとMOHは治ってきます。
重症の場合は、入院の上、治療を要することもあるくらいです。

こんな医療ネタを久しぶりにブログに書いているのは、今週、月火水の３日間だけで、明らかに「薬物乱用頭痛」MOHと考えられる患者さんが毎日一人以上受診されているからです。しかも、他医からの紹介ではなく、他のお医者さんで頭痛の治療を永らく受けて来て、最近頭痛が治らないという事で拙クリニックに来られています。
連日のように「薬物乱用頭痛」の患者さんがいらっしゃると、説明だけでもかなりの時間がかかります。まず、どういう状態なのか、なぜそうなったのか、どうすれば治るのか、そのために患者さんはどうすればいいのか、その根拠を説明します。頭痛のガイドブックを渡します。そして、次に頭痛が起きた時に、どんな頭痛がどこに起きたのか、どの薬（通常はトリプタン製剤を第一選択にします）を服用したらその頭痛がどうなったのか、治まったのか、変わらないのか、弱まったが持続するのか、吐き気はどうなのか、寝込むのか、、、などなど細かく知る必要があります。

先日いらした「薬物乱用性頭痛」の患者さんは医師から「片頭痛」という診断を受けていて、偏頭痛発作特効薬のトリプタン製剤と一般的なNSAIDSである鎮痛剤の処方を受けていました。しかも、NSAIDSはほぼ毎日３錠服用し、トリプタン製剤も週に５錠くらいは使っているということ。更に、この状態が１年以上、２年近く継続しているという事でした。
驚くとともに少し呆れました。
患者さんは、医師が処方するのでそのまま漫然と鎮痛剤とトリプタン製剤を大量長期にわたって使用し続けているのですが、それで治ると説明を受けているのです。しかし、痛み止めは殆ど効かなくなっており、朝起きたときから頭痛があり、ズキンズキンという拍動性の痛みもあれば、ギュ〜と締め付けられる様な痛みもあれば、重苦しい感じもあれば、だらだらと痛い感じもあるという状態で、全く「教科書的」に典型的なMOHの状態でした。
幸い、片頭痛、頭痛持ちの患者さんは一般的には理論派で、きちんと説明すれば理解の早い方が多いので、早速「薬物乱用」を止める事、そのために片頭痛予防薬と考えられる薬や鎮痛剤以外で頭痛を和らげると考えられるお薬も処方し治療を開始しました。頑張って治して行って頂きたいと思っています。

おそらく私の「院長ブログ」よりは、こちらのプライベート・ブログのほうが閲覧してくださる方が多い様なので、こちらにこのMOHの事を書いて頭痛患者さんや頭痛を診ている医師の注意を喚起し啓蒙するという意味も持っております。