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2006.03.07

したたかな患者さん

今日はまた宿直である。
院長とかの立場でない限り、医師である以上20才台でも50才台でも、一ヶ月に3、4回は宿直が義務である。
うちでは、一応45才以上の医師は、本当の宿直は月一回くらいで、残りは「管理宿直」「管理日直」という、病院内にいなければならないが、よほど急患が立て込んで2名の宿直医では手に負えないとか超重症の方が運ばれて来るとかでない限り、ゆっくり寝ていられる宿直である。
私は、今週末から来週始めのコンサートの予定が分かっていたので、一学年下の医局長(学生時代から一緒に医学祭の事をやったりして結構親しかった内科医)にこの時期を外してくれるように頼んであった。更に、最後の週はさすがに引っ越しのため避けてくれていたので、先週木曜と今日という風に、珍しく宿直が接近してしまった。
いかに、管理宿直とは言え、老体(笑)には堪える。翌日の午前中はなんだかぼ=っとしている感じ。そもそも宿直室のベッドが酷すぎるのだ。固くて小さくて薄い。マットと掛け布団全部あわせて4000円くらいでかったんじゃないの?と思わせるようなチープなベッドである。大体、医局の狭さ、本棚の少なさ、医師用駐車場が確保されていない点などこの病院は医師に対するアメニティが低すぎる(その代わり、時間外労働は全額支払われるから給料は悪くない)。
ーー
さて、本題。
本日の外来に、2年位前に頭痛で一度当科を受診し、その際に「心配だ」という事でMRIも撮って「年相応で治療の必要なものなし」とカルテに記載されている方が来られた。82才。主訴は「頭痛」である。
一ヶ月くらい前から、頭のてっぺんの方がツツー、とかズキーンと痛くなるそうである。
吐き気もなく、食欲も落ちていない。82才であるし、腰は曲がっていて、膝が悪く、杖をついて来られたがそれ以外は矍鑠として元気なものである。
ちょっと話を聞き、普段の生活を聞き、それに対する受け答えを観察し、診察してどこも脳の病気を疑う所見がないので、「何も心配ない、単なる頭痛だから痛み止めをのめばいいです」というと、
「医者から12種類薬を貰っていて、痛み止めもあるから薬はいらない」という。
82才だし、誰か御家族と一緒に来られたかと思って聞いてみると、自宅からバスに乗って30分かけて一人で来たとの事。
「若い人に迷惑かけたくないし、じいさんに、病院行って来るよ!と言って一人で来た」と言う。
自宅近くの開業医から薬をたくさん貰っている上に、当院の内科外来にも通院中のようである。

2年前にMRIを撮って大きな異常がない事(80才相応の軽度脳萎縮くらい)、それから大きな変化のなかった事、頭痛は一ヶ月前からあるもので、脳の症状などを伴っていない事、今元気である事、からして特にそれ以上の検査や診察や治療を認めない患者ではあった。それを伝えると、不満そうな顔になり
「2年前はMRIを撮ってくれたんだが、今回はしてもらえないのか?」と仰る。
「念のためということで検査をする事は全く無駄とは言えないが、状況からして検査をしても異常が見つかるとは考えにくい」「検査を予約してまた来ますか?」というと
「今日、検査出来ないのか?」と要求された。

日本の医療制度では、医師には患者を拒否する権利も選ぶ権利もない。患者から望まれた検査や治療は、「患者中心の医療」という標語がある意味で曲解された「患者におもねる医療」によって可能な限り望み通りにしてあげないと、患者側がうるさい。投書する患者もいる。患者の望み通りに医師が従うことが「患者中心」と勘違いしている人も残念ながら中にはいらっしゃるようである。
82才の患者さんに、CTやMRIの検査が必要ないと考えられる事、それにかかる費用、自己負担と日本の保健医療の破綻の話などしても詮無き事。無駄の上に反感を買うだけ。ここは笑って
「あ〜そうですか。一人でバスで来たんだよね、おばあちゃん。じゃ、CT撮ってみましょうかね?」ということになった。私は、内心忸怩たる思いであるのだが、こんな人に医療費や保険診療の事を解いてもチンプンカンプンであろう。
無駄な努力をしないのが賢い医師なのか。。。。

結局、40分後、CTは、82才相応の脳の輪切りを写し出し、「特に脳卒中とか脳腫瘍とか、脳の中に病気はないですよ」(脳には痛覚がないんだから、頭が痛くても脳の症状じゃないんですよ、って言っても無駄だよな、、、と思いつつ)。
「頭痛いんだから痛み止め出しておきましょうか?」と私。
「いや、脳軟化とかでなければいいんだ。薬は○○医者からたくさんもらってるから。」と患者さん。

要するに最初から「脳の断層」を撮ってもらおうと思って病院に来ているのだ。
今後は、頭が痛いくらいで他に何も症状がないのだったら、かかりつけのお医者さんに話して必要だったら紹介状を書いてもらってきて下さい、と言ったら、「あそこにはCTはないし、この辺では「脳外科」はここしかないからここに来るんだ」とのこと。
ま、とにかく何も異常がなく、単なる頭痛でよかったね、と言ってお帰り頂いた。

今、病院に初診する初診料は高くなった(正確にいくらか知らない)。かかりつけ医がいるなら、紹介状を書いてもらってそれを持参して受診した方が安くなるし、普段飲んでいる薬もすぐわかるので診察のためにもその方がいいのである。しかし、82才の患者さんはしたたかだった。

要するに、かかりつけ医に行って紹介状を書いてもらってそれを持ってここに来るのは手間がかかり面倒である。自分は「脳外科」は2年ぶりだから「新患」扱いであるが、内科に通院中なので結局病院にとって「再診」扱いの患者さんとなる。だから初診料もかからない。薬は一杯貰っているから、結局頭の検査だけしてもらって何もないことが分かればそれでいい、のである。
まあ、この考えた方が間違っているとは言えない。自分の健康を気にして、病院で診察を受ける。正しい。
で、この方が今日病院に支払った金額は、1180円である。
内訳は、再診料72点(=720円)、CT診断料1106点(=11,060円)で、合計1178点(=11780円)。
老人保健で本人負担額は「1割」なので、ご本人の支払いは1180円(1円単位切り上げ)になるのだ。

収入の過多や考えた方次第ではあろうが、大きな病院の脳外科を受診して「脳神経外科専門医」で「脳卒中専門医」の診察を受けCTを撮って、「異常なし!大丈夫!」のお墨付きを貰えば、1180円は安い、と私なら思う。皆さんは、どう思われるだろうか?

そして、もう一度、上に書いた診療報酬(支払った金額の内訳)を診て欲しい。
どこに「脳外科専門医受診料」とか「脳卒中専門医受診料」とか「脳外科的診察料」とかが含まれているのだろうか?どこにもないのである。
要するに、「再診料」=病院をある一定期間以内に一度以上受診している人が病院に来たことで必要な最低限の料金のこと。カルテの準備だとかクラークの仕事、その他経済効率から言えば、一人の人が病院に来て受付しカルテ、資料が揃えられ外来に運ばれ看護師が問診し、医師が診察し、診察が終了して帰宅するまでが720円では元が取れているのかどうか怪しい。
「CT診断料」=CTの検査を受けた料金。1億とか2億とかするCTで、そのランニングコストや操作する技師の人件費やフィルム代や診断する放射線科医その他諸々の事を考えると、これだって元を取っているのかどうか。
その他は?
何もないのである。
私はどこにいるのだろう。このシステムからすれば、「私」は存在しない。
CTを今日撮る、という判断をし申し込みをするのは、医師でなければできない。看護師や受付のクラークではできない。本来は順番待ちの予約の検査を、「脳卒中の疑いもあるから」という医師の「判断」によって、即日検査をすることになるのであるが、そんなシステムも、患者さんに便宜を図るためにやっている事もわかっている患者さんは少ないと思う。そして、上のシステムからすれば、医師でありさえすればいいので、「今日CTを撮る」というオーダーを出すのは、卒後1年の研修医でもいいし、脳の事なんてわからない産婦人科医(産婦人科の先生ごめんなさい、私は婦人科の事分かりません、、、)でもいいのである。そして、医師が問診し診察し判断したことはなんと「無料」なのである。
もし、診察でお金を穫ろうと思えば(嫌ないい方だが)、「眼底を眼底鏡で検査する」「たたせたり、歩かせたりして平衡機能をみる」などの、何らかの「検査」をしなければならない。その上、そういう事をしたなら、「眼底出血の疑い」とか「頭蓋内圧亢進の疑い」とか「小脳変性症の疑い」とか、何らかの病名をつけなればならない。
いや、CTだって脳の検査をする以上は、「頭蓋内占拠性病変の疑い」(脳腫瘍疑いという事)などの『病名』をつけなければ日本の保険診療制度の中では診療報酬(つまり保険機構から病院への支払い)がなくなるのである。

今日の患者さんは、まさかこんなカラクリはご存じないと思う。意に介していないだろう。
自分は、バスで30分かけて来て1180円病院に払った。何も文句を言われる筋合いはなかろう!82才だ!
私もこの患者さんになんの文句もない。ただ、お金の事ばかりで申し訳ないけれど、厚生労働省の役人の方々、保険診療報酬制度にかかわる方々、おかしいと思いませんか?
医師になって20年以上の経験を持つ、脳外科学会と脳卒中学会の専門医を持つ者が診察しても、その「診察料」自体は『無料』なんですよ。
患者さんが支払って行った1180円の内訳は、病院に来た事に対する支払いとCT検査を受けた事に対する支払いです。私が、10〜20分かけて、問診したり診察したりカルテに書いたり出来上がったCTを読影しそれを患者に説明し安心感を与えたり、そういう作業技能能力は現行制度では『無料』なんですよ!

今日もなかなかしたたかな患者さんから勉強させて頂きました。

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コメント

TBへのコメントありがとうございました。
ホント、いつの日か学会でお会いできるといいですね~。つまらないblogですが、また寄って下さい♪
お待ちしております。

投稿: 姫 | 2006.03.07 20:05

ぶはははは、、笑ってる場合ではないですが、本当にそうですね。それに、CTを撮る必要が本当にあって、待ってる患者もいるのでしょうに。やだやだ。。そんな人の予約でいっぱいだったりして。私は、脳腫瘍とはっきりする前に、もしかして、破裂しそうな脳動脈瘤だといけないからって、それでもMRIが予約でいっぱいなので、しかたなく近くの病院に行って撮ってもらってきたのですよ。そんな時の邪魔しないで欲しいです。無駄な(あまり必要ではないという意味)検査はしないで済む、そういうシステムになるといいのに。したい人は大金を払う(爆)

投稿: @むーむー | 2006.03.07 21:29

(性懲りも無くとてつもなく長いです!ゴメンナサイ!)
3月8日、霞んでて、それがフィルターになって、柔らかな日差し。かなり暖かくなるな、間違いない。春がほんわかたくさん漂ってる朝です。テリー伊藤主演、命の尊厳を扱った映画「仰げば尊し」行こうと思ったけど、暗い映画館で時間過ごすのがモッタイナイから止めました。

管理宿直・管理日直という言葉は初めて聞いた、チープなベッドじゃあマズイと思った、保健医療の破綻の話などしても詮無き事には間違いないと思った、間違いなく彼女は最初から脳の断層を撮ってもらおうと思って来たのだろうと思った、大きな病院=検査機器が整っている病院っていうのは確かにある、私が行く病院、隔月初めの同メニュー(内分泌科採血のみ)での支払いは検査1400円込みで4200円也、同月の(検査)なしの受診では210円なんてびっくりする額の時もある、異常なし!大丈夫!のお墨付き1180円は間違いなく安い、形として表れる請求書に医師の問診・診察・判断料の項目が無い事に目が行ったことは無い、保険診療報酬制度についての知識は貧弱である。

彼女より-30歳の私の実態です。ひげ鯨さんが言うように、多分彼女は一般的な82歳の女性です。私は疾患を持って、以前より関心は高くはなり、幾分知識は増えましたが、この程度です。恥ずかしい話ですが。病院は病気にならなければ縁が無いところです。そして御縁?ができ、さらに深い関係?になって初めて医療全般に関してのアンテナの感度が高くなるんですよね。(でも結構これが複雑めいて…)これは元気な病人だから、の話です。状態が悪ければ<病院様、お医者様>に<一方的にお任せスタイル>で<自分勝手モード>か<おすがりモード>状態。そういう立ち位置に差がある関係の難しさがある。こうなりゃあ、内部改革ですか!? でも現場は現実的にそれができる余力が無い!VS厚生労働省の役人の発信元は!? 国民への情報説明も同時に担当する専門機関あるんですかね。あれっ、医師会ってそういう仕事するところ?またまた無知を露呈してしまった!

一般論として人には、国会議員、弁護士、医師等に対する、そのステータスコンプレックスみたなのがあるんですよね。思いっきり頼りにして、思いっきりお任せの日々なのに、NGな国会議員や弁護士や医師や一級建築士やIT起業家が現れると、まとめて鬼の首を取ったみたいになっちゃう。ずるいなあと思う。ちょっとみっともないなと。その地位が正当なら、そこに裏打ちされる格差というものは当然発生するべきものです。まさにこれが平等!処遇がダウンし酷使され標的にされじゃあ、志だけでは、その仕事につく人が居なくなりそうだ。

一般的なのサラリーマン家庭、勤続30年ですもの、そこそこ給与だって頂いています。だから税金もたくさん払いますし、健康保険を始めとする社会保険の額もため息もんです。でも、健康保険組合から支払われる高額療養費の給付金は所得で線引きされ、支給額が少ないグループに。相互扶助の社会であることは理解しています。でも悪いことして給与を増やしたワケじゃあないのに、諸々多く支払うのが当ったり前、でも高額療養費支給額は少な目です、かあ…やっぱ、私、セコイのかなあ、これが平等ってことかなあ。最後は個人的なグチでした!

投稿: ダブル | 2006.03.08 11:21

訂正
少額なのは、高額療養費給付金じゃあなくて、所得税医療費控除の申告をして還付される金額でした。

投稿: ダブル | 2006.03.08 12:07

久しぶりにお邪魔いたしました。旅行記(力作ですね!)も楽しく拝見しました。フィンダさんのピッコロ、興味が出てきました。とにかくチェコ系のピッコロ奏者はすばらしい人が多く、私も勉強になるのですが、楽器も違うということでしょうかね?今度、山野で吹いてきます。

投稿: kitagawamorio | 2006.03.08 15:56

@むーむーさん、ダブルさん、ここに私が書く医療関係、特に脳外科関係の問題というのは、私の「個人的な愚痴」であり、かつ普段多忙が故に医師会や厚生労働省や世間様に向かって自分たちの主張が出来ないきらいにある脳外科医の代弁的な気持ちもあるのです(お分かりでしょうけど)。
ただ、御二方を始め、医療問題に感心のある方は理解も早いのだけど、「金儲けて悪い事ばっかしてて、医者が何を偉そうに言ってんだ!」という感じではなから先入観で固まっている人達に、本当は聞いてもらいたいし、届けたい声なんですよね。

投稿: balaine | 2006.03.08 16:22

KMさま(勝手に略してすみません)、
ビックリしました!こんなタイトルの記事に北川さんがコメントされたのか?!と思って慌てて確認して、ホッとしましたけど。
力作というより、力づくで書いたメモみたいなものでしたが、しょっちゅうプラハやウィーンに行かれている、または住んでいる北川さんに読まれるのは恥ずかしいような嬉しいような気分です。
スタンダ&志保子フィンダは今度6月に山野に来るそうですよ。その時に楽器持って来ませんか?と誘われてはいるのですが。
私も北川さんのこだわりと蘊蓄に溢れたブログは時々拝見しています。これからも時々よろしくお願い致します。

投稿: balaine | 2006.03.08 16:26

ちょっと一言いいですか?
私の身の回りにも、検査だけを目的に病院にかかると高くつくから、頭が痛いのどうのと言って検査してもらえばいいと言ってる人たちは確かにいます。
同じ検査をするのに請求額が違うという点で、それはそれで制度上の問題はあると思います。
だけども、お医者さんが検査を決めた事に対してや結果に対して診断することが無料だという決めつけ方は、あまりにも視点がずれているのではないでしょうか。
逆にお伺いしますが、今のお医者さんの報酬のしくみは、いちいち仕事の中身に対しての対価として支払われているものなのですか?
宿直のベッドが狭くて堅くて気の毒ですが、寝ている時間だって残業として支払われているのではないですか?
つまり、仕事の中身と拘束時間をトータルして包括的に報酬として支払われているのであって、これをやったからいくら、これは無料などとカウントなど出来ないはずです。
したたかな患者と医師の報酬をごちゃまぜにすると、ますます医療制度がわからなくなるような気がします。
(ずうっと障害のためコメント遅れました)

投稿: テツ | 2006.03.11 09:41

テツさんへ、@むーむーと申します。
balaineさんはお忙しいので先に割り込ませていただきました。
ベッドが狭くて云々など、、”私の「個人的な愚痴」”とご本人が書かれてているでしょう。レスをお読みください。それから、テツさんの書かれている”お医者さんが検査を決めた事に対してや結果に対して診断することが無料だという決めつけ方は、あまりにも視点がずれているのではないでしょうか。”の方がどんなふうにずれているのか分からないと思います。こんなことを言っている人がいるから、医師のなり手が減っても仕方ないと思えてきます。

投稿: @むーむー | 2006.03.11 16:45

介護保険制度のサービス項目と対価は、まだまだ問題点はあるとは思いますが、細かく示されています。これって、そうした方が双方分かりやすい、納得できるとういう理由もある気がします。そして現在の医療システムからの教訓もある気がします。
私は、クリアに示すことができるものはクリアにする方が、公平だと思います。
数字は客観的に理解することができるものです。透明性さえ感じます。
医療行為項目の細分化(明文化)は可能だと思います。上手く利用者(患者)に提示し理解を得る必要性もあります。
医療従事者も労働者であり、また病院も事業です。患者は消費者ではありませんが、効率のよい医療や無駄の無い医療のためにも、曖昧さは避けてほしいと思います。
双方が分かりやすいものにする、これって、平等だと思いますが。
医療行為項目にしても、医師のキャリアにしても、普遍化できるものは普遍化して、分かりやすい医療制度になって欲しいです。

投稿: ダブル | 2006.03.12 01:07

不在にしている間に貴重な御意見を頂きました。ありがとうございます。
さて、この記事の中に書いた「一例」としての、現行診療報酬制度の事ですが、改める事はたくさんあり、改めるべきだと思っている人もたくさんいるのですが、じゃあ、「誰が」「いつ」やるのかというと、まだ「官」主導なんです。
テツさんは、「医師の報酬」と書いていらっしゃいますが、このことからして世間一般の方は大きく誤解されているようです。市中病院の医師は「勤務医」といいますが、要するにサラリーマンです。基本給がありそこに手当が加わって「月給」を頂きます。歩合制や出来高制を導入している病院もあるかもしれませんが、普通は、卒業して何年目、ということで基本給が決まります。
しかし、診療報酬は「病名」や「検査名」が同じであれば、誰がやっても同じですから、「あの」Dr.Fが手術しても私がやっても1、2年目の医師がやっても、極論すれば脳外科の経験のないたとえば小児科医が頭を開いても、「同じ料金」です。
すると、病院経営側からみれば、同じ料金を稼ぐなら払いの少ない、若い医師を雇う方がいいことになりますね。事業ですから、赤字にする訳には行きません。医師側からすれば、自分の経験年数や実績に見合った「差」があってしかるべきだと思うのに、現実にはそれがないのですから、「まったくな〜」という気分になる事もある訳です(たとえば、時間外手当のない院長や副院長などの医師よりも、夜中や休日にガンガン働いている若手の医師の方が手取りの月給がおおいことすらあります)。
これが「個人事業主」である開業医になると全然別で、個人の働き=個人の稼ぎになる訳です。ですから、儲かる検査や治療はするけど儲からないことは控えるようになります。場合によっては、必要な事をやらずに決してやらなくて良い事をやって稼ぐことすらあります。日本の医師会の中心はこれらの開業医によって成り立っています。ですから病院勤務医の声は届きにくくなります。どうしても開業医中心の制度なのです。

「寝ている時間だって残業として、、、」と書かれていますが、宿直の場合は、一晩の宿直料が決まっていて、睡眠0だろうが6時間寝ようが同じです。宿直でない場合に病院に泊まって寝ていても「一銭」も支払われないのが原則です。泊まって重症患者を断続的に診ていた場合、医療行為を行っていた時間に対しては
「時間外労働の報酬」がありますが、これとて予算の枠内で削られます。

「視点がずれている、、、」という部分ですが、視点point of viewというのは、その人の立場によってみる位置が違うので、「ずれて」いるのではなく、違っているのが当たり前だと思います。「診断料が無料というのがおかしい」というのはテツさんの視点です。私の視点は、診療報酬点数表には画像の診断料というのがありますが、それは何年目の脳外科医がやったとかではなく、放射線科医がやった場合、しかもCTを月に10回やっていても診断料は1回しか請求出来ない事になっているもので、医師の経験数や実力や「何を考えて」やったか、ということが全く反映されない、「ひと」が不在の制度なのです。
CT撮って、1106点の診療報酬を病院から保険機構に支払い請求をして、病院側には収入が入るのですが(3割は保険本人外来通院患者さんから頂く)、その検査が役に立ったか、正しく診断したかなどは無関係です。
ですから、出血があるのに見落として患者さんが具合悪くなっても1106点は請求されます。有能な脳外科医がCTを読影してふつうなら放射線科医でも見落とすような所見を見つけ正しい診断に導いても、同じ1106点なのです。
ですから、高度な経験や技術に対しては「無料」と考える訳です。
おわかりいただけますでしょうか?見る立場の違い、それだけです。

投稿: balaine | 2006.03.13 13:04

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