鼻からする脳外科手術

　下垂体腫瘍という病気がある。脳腫瘍（正確には頭蓋内腫瘍）の中で３番目に多い腫瘍である。
　下垂体というのは全身のホルモンを管理する役目を負った中枢機関であるが、視床下部という脳の一部からコントロールを受けて頭蓋内に、脳の「下」に「垂れて」いる女性の小指の先くらいの小さな機関で、発生学的に言うと「脳」ではない。「腺組織」である。つまり乳腺とか甲状腺とかと同じように「ホルモン」を分泌するのである。
　そのほとんどが良性ではあるが腫瘍が発生しやすい。1960年代頃までは、開頭するしかこの腫瘍を摘出する方法は無かった。1960年代から70年初め頃にかけて、カナダの脳外科医Dr. Hardyが鼻から手術する方法を確立させた。実は、20世紀初頭、1900年から1910年頃にかけて、アメリカの脳外科医Dr. Cushingとドイツの脳外科医（名前忘れたので思い出したら後で書きます）が全く別々にほぼ時を同じくして、唇の裏から鼻腔に入る方法と鼻の穴から鼻腔に入る方法を開発していた、しかし当時は手術顕微鏡もルーペ（眼鏡のようにかける拡大レンズ）もなく、光源も乏しく、鼻の奥深くの頭の底をそれこそ手探り手術して大出血したり、下垂体のすぐ上を走行する視神経を破壊して失明させたり、不潔領域である鼻から無菌領域である脳の中にばい菌を感染させたりして（抗生物質がない）、手術した1/3が死亡したり重篤な後遺症を残したため、まもなく忘れられた手術法となってしまった。
　1970年頃になって、手術顕微鏡が開発されCTが出現し優秀な抗生物質が開発されたという好条件がそろったため、ハーディ手術は瞬く間に医療先進国で普及した。下垂体腫瘍はよほど巨大なものでない限りほとんど全摘出可能となり、後遺症もほとんどなく、手術で命を落とす人もほとんどいなくなった。革命であった。
　脳の中に巨大に発育した下垂体腫瘍や、鼻から手術して取りきれないような固い腫瘍などは、今でも開頭して脳の底に到達し視神経と内頚動脈のすぐ傍で腫瘍に接近する方法を行っている。1990年頃から脳の中にも内視鏡を用いる脳外科医は現れてきた。内視鏡自体はもっと古くからあったので、有名なDr.福○も内視鏡を使った論文を、確か1970年代に発表しているし、私も1987年頃にファイバースコープを脳の中に入れて手術を試みた事があった。
　光源、高精細モニター、より細くて明るくきれいな内視鏡、内視鏡用の手術器具などが徐々に揃う事によって、ようやく1990年代中頃から脳外科領域に内視鏡が積極的に用いられるようになってきた。私も大学で1996年から内視鏡を使い始め、下垂体腫瘍には1999年に初応用した。これまでのハーディ法と決定的に違うのは、上唇の裏を切ったりせずに、耳鼻科医がやるように鼻の穴からまっすぐ鼻の奥に入っていくのである。そして奥の方で鼻中隔の粘膜を切ってドリルで骨を削って蝶形骨洞という、下垂体が存在する脳の底の一つ前の副鼻腔に到達し、そこから頭蓋の底の骨に径10〜20mmの穴を開けて、下垂体部に到達する。そしてすべてを内視鏡の映像下に（テレビ画面を見ながら）腫瘍摘出をすすめていくのである（実はこのブログのプロフィールのところにいつもある写真は、私が内視鏡で下垂体腫瘍を手術しているところなのである）。
　この方法だと、鼻中隔粘膜を切開する以外はどこも「切らない」手術であり、腫瘍摘出後、頭蓋の底の骨を糊などで固めた後は、鼻腔内に抗生物質をつけたガーゼを１〜５日くらい詰めておくだけでどこも縫わない。もちろん口の中は何も触らないし、頭を開けないので髪もそる必要が無い。だから経過が良ければ、患者さんは手術したその日のうちに水を口から飲み、翌日には食事をとってトイレに歩く。鼻の穴には綿球が詰められているがそれを除けば、「脳腫瘍」の手術をしたとは信じられない状態である。
　米国では、この方法で手術を受けた患者さんで経過良好の人は、平均術後2.4日で退院だと言う。「脳腫瘍」の摘出を受けた、次の次の日か、その次の日には退院しているという事になる（この辺りは保険制度の違いもあるので、米国の場合、多少は無理矢理退院になる事もあり、日本ではだらだら入院している事もある事は、以前「米国の医療事情」のところで書いた）。
　この「鼻からする手術」のことを正式には経鼻孔経蝶形骨洞手術 transnostril, trans-sphenoidal surgeryと呼んでいる。私の所属した大学病院脳神経外科は、この方法を日本に導入したパイオニア的脳神経外科の２、３カ所の一つとして認識されていると思う。今や内視鏡を使って手術をする施設は全国的にも徐々に増えてきており、手術手技そのものを学会で論じる機会は減った。もはや「当たり前の方法」として全国に普及し、脳腫瘍の術後の患者さんのQOLの上昇に貢献していると信じる。