診断書のこと

病気や怪我で病院にかかった場合、医師に診断書をかいてもらうことは少なくないと思う。
交通事故などの場合は警察に提出する診断書。勤務中の怪我などでは職場に提出する診断書。これらはだいたい「病院の」診断書である。つまり特別な形式はなく、名前、生年月日、住所、診断名、症状や治療の内容と治癒の見込み、日付、病院名、医師の署名、捺印で構成される。
一方、生命保険会社などに提出する医療保障保険の診断書の場合は記入する内容が増える。たとえば診断名と「その原因」、通院期間や入院期間、前医の有る無し、手術の有る無し、手術があれば手術名、放射線治療の有無など。ガン保険の場合は、病理診断名、本人に告知しているか否か、などなど多岐にわたる。
その他に、職場に提出する労務不能に関する保障を得るための診断書。一人で３通も４通も診断書を請求される人も珍しくない。もやもや病など特定疾患に対する医療費免除のための診断書、、、まだまだいろいろある。
脳神経外科医にとって最近増えているのは、「介護認定に関わる意見書／診断書」「肢体不自由の診断書」。特に介護保険法の制定以来、脳卒中の人はかなりの割合で意見書を要求してくる。

季節は春。年度末、ということもあるのだろうか。最近、診断書が多い。毎日、２、３通から５、６通は書かされている。棚が隣の整形外科の先生のところには、診断書を書くためのカルテがうずたかく積み上げられている。医師は、何も故意に診断書を書くのを遅らせようと思っている人はまずいないと思う。忙しいから書く時間が少ないのが現状だ。少し時間ができたとしても、忙しい診療の合間にコーヒーを飲んだり新聞を読んだりする「寛ぎタイム」だって欲しいと思う（私にはそんなタイムはほとんどとれないが）。その時間を削って診断書を書くというのは心理的につらい作業であることは事実である。事務から催促の電話がかかる。
「○×さんの診断書、なるべく早く頂きたいのですが」
「△□さんの診断書をおいておきましたのでお早くお願いしたいのですが」
「（はいはいわかりましたよ、早く書けばいいんでしょ、でもご飯食べる時間くらいちょうだいね）わかりました、、、」

医師は医師法によって、患者の求めに応じて可及的速やかに診断書を記載しなければならない。しかし、診断書は「公文書」なので適当なことを書くわけにはいかない。外来カルテ、入院カルテ、時にはCTなどの資料が必要である。交通事故で外来を受診して「警察と職場に出す診断書をお願いします」と言われた場合には、即座にその場で書いて渡すこともあるが、保険会社関係やその他の診断書は多くは病院の文書係で患者さんから「書類」を預かって、それを事務的に担当の医師に書かせることになる。
私のつとめる病院は県立病院であるが、たいていの公立病院では診断書料はすべて病院側の収入になっている。ところが診断書料というのは「自由診療」なので、「CTを撮ったらいくら」というような保険点数がない。つまりCT撮影なら、日本全国どこでどんな種類のCTで検査しても「同じ料金」であるが、「自由診療」である診断書料は医師や病院が勝手にその金額を決められる。常識的な線があるので、全国どこへ行っても値段にそんなに格差はないはずではあるが、最大で２、３倍の料金の差が生じることもある。
我々の病院では、医局に診断書用の棚がすべての医師用に作ってあり、医師は毎日そこをチェックして診断書とカルテがあったら、診療の合間をみて記載し事務に返却することになっている。でも、せこい話であるが診断書を何通書いても一銭もはいらない。１０通書くと、その診断書の種類によって金額に差があるものの、およそ５０００円から２００００円くらいの文書料が病院の収入となる。本来、医師が記載する診断書は、自由診療なのであるから全額医師に入るべきものだと思うのだが、いつのまにか役所、事務系に丸め込まれたのか、一銭も入らない。私立の病院では、これはあんまりだ、ということで病院と医師で半々の折半にしているところもある。つまり１０００円の診断書を書いたら５００円医師の収入となる。
ほんとにせこい話と笑われるかもしれないが、医師がその国家資格をもって公文書を書いてもそれが医師の収入にならない、というのは本当はおかしいような気がする。

現実問題として、外来で患者に気を使って、手術で疲れて、医局に来るとたくさんの診断書がおかれているとうんざりする。「昨日もあんなに書いたのに、またこんなにあるの？」という気持ちである。診断書料を何割かでも収入にしてもらえるということなら、診断書を急いで書くinncentiveがおこるような気がするのだが。私の考えは世間一般の常識から見ておかしいだろうか？
きょうも、さきほど手術が終了してから医局でコーヒーを飲みながら、４通の診断書を作成した。